Den arbejdsmedicinske klinik

Introduktion

Den arbejdsmedicinske sygehusafdeling - også betegnet arbejds- og miljømedicinsk afdeling/klinik (i det følgende kaldet AMK) er en del af det amtskommunale sygehusvæsen sædvanligvis placeret ved amtets hovedsygehus. 
Det er klinikkens hovedformål at virke forebyggende inden for det arbejds- og miljømedicinske område.
I overensstemmelse med retningslinjerne vedtaget af Dansk Selskab for Miljø- og Arbejdsmedicin, deles den arbejdsmedicinske kliniks funktion i tre hovedfunktioner: 
1. Patientundersøgelser herunder eksponerings – og årsagsvurdering samt gruppeundersøgelser og virksomhedsbesøg.. 
2. Undervisning og uddannelse, herunder rådgivning og information. 
3. Forskning og udvikling, herunder kvalitetsudvikling. 
Medarbejderne på den arbejdsmedicinske klinik (AMK) består alle steder af læger og sekretærer. Herudover er der på halvdelen af klinikkerne ansat en eller flere psykologer og på en tredjedel af klinikkerne en socialrådgiver. På enkelte af klinikkerne en bibliotekar og på en enkelt afdeling er der herudover ansat en toksikolog. 
Derudover er der på enkelte af klinikkerne ansat forskningsmedarbejdere eksempelvis sociologer, antropologer, cand. Scient. Pol. mm.

Patientundersøgelser
Patienter modtages til almindelig undersøgelse efter henvisning fra praktiserende læger, fagforeninger, sikkerhedsudvalg, bedriftssundhedstjeneste og Arbejdstilsynet. Den arbejdsmedicinske klinik modtager mange patienter til undersøgelse som led i planlagte eller igangværende arbejdsskadesager. Kendskabet til Arbejdsskadestyrelsens anerkendelsespraksis er derfor en vigtig del af den arbejdsmedicinske afdelings funktion. 
Den arbejdsmedicinske afdeling modtager henvisninger på gravide til vurdering mhp. om arbejdet indebærer en risiko for den gravide og/eller for fosteret (jf. Dagpengelovens § 12,stk 2.2).

Formålet med henvisningen til AMK er diagnostik af arbejdsbetinget lidelse, opsporing af årsager i arbejdsmiljøet, iværksættelse af forebyggende foranstaltninger på arbejdspladsen, rådgivning i forbindelse med etablering af igangværende arbejdsskadesag, som led i en gruppeundersøgelse eller i forbindelse med rådgivning omkring særlige beskyttelsesforanstaltninger, skånehensyn, sygefravær m.v. 
Før undersøgelsen får patienterne tilsendt et spørgeskema, hvis væsentligste funktion er at opliste arbejdspladser og eksponeringer gennem hele arbejdslivet. 

Under konsultationen, der varer ca. 1-1½ time, bruges en stor del af tiden til at optage erhvervsanamnese. Erhvervsanamnesen er den kliniske arbejdsmedicins vigtigste redskab til at kortlægge arbejdsmiljøets påvirkninger og er i patientsager en forudsætning for at kunne foretage en eksponeringsbeskrivelse. Erhvervsanamnesen beskriver kronologisk de forskellige ansættelsesforhold og arbejdsopgaver patienten har haft.
Eksponeringsbeskrivelsen kan omfatte både kemiske (f.eks. epoxy), fysiske (f.eks. støj), biologiske (f.eks. bakterier), ergonomiske (f.eks. løft) og psykosociale (f.eks. arbejdspres) påvirkninger.
Årsags- og risikovurderinger bygger på eksponeringsbeskrivelsen indhentet ved den individuelle erhvervsanamnese og ved virksomheds- og branchekendskab.
En årsagsvurdering defineres som en vurdering af, om der ud fra kendskab til eksponering og diagnose med udgangspunkt i den videnskabelige litteratur er en sandsynlig sammenhæng mellem den pågældende eksponering og den påviste sygdom eller symptomer. Ved risikovurdering bedømmes sandsynligheden for at en given eksponering kan medføre en given helbredsskade på kort eller lang sigt, eller vil kunne påvirke prognosen.

Der laves enkelte parakliniske  undersøgelser på AMK. F.eks. audiometri, lungefunktionsundersøgelse, kuldeprovokationsundersøgelse mm. Ved behov henvises til supplerende undersøgelser ved andre af sygehusets afdelinger. Det kan dreje sig om udvidet lungefunktionsundersøgelse, røntgenundersøgelse, scanning, blodprøver m.v. (se afsnittet om den arbejdsmedicinske journal). 
Evt. kan der være behov for henvisning til yderligere speciallægeundersøgelse (dermatolog, neurolog, lungemediciner, reumatolog m.v.).
Undersøgelsen afsluttes med et resumé og en konklusion, hvor sammenhængen mellem symptomer og arbejdsmiljø vurderes og hvor man redegør for de videre foranstaltninger og planer. Som hovedregel iværksættes og kontrolleres behandling af arbejdsmedicinske patienter af andre specialer. Den arbejdsmedicinske speciallæge skal dog kunne vurdere, om der er iværksat relevant behandling, og hvis ikke kunne medvirke til at en sådan iværksættes.

Sædvanligvis vil journalen, herunder konklusion og plan, efter gennemlæsning hos en erfaren kollega, blive forelagt til diskussion på konference. Ved en konference kan der bl.a. tages stilling til behovet for yderligere undersøgelser, evt. iværksættelse af gruppeundersøgelse, virksomhedsbesøg, kontakt til Arbejdstilsynet eller evt. sociale foranstaltninger. 

Gruppeundersøgelser
Gruppeundersøgelser defineres som en undersøgelse af tre eller flere personer fra en enkelt virksomhed eller branche, typisk inden for et bestemt geografisk område, med en fælles arbejdsmiljøproblematik. 
Formål 
 • at få afdækket evt. arbejdsmæssige årsager til sygdom og få dem elimineret. 
 • sekundær forebyggelse med opsporing af sygdomstilfælde og vejledning af de syge om fremtidige erhvervsmuligheder 
 • styrke de forebyggende initiativer over for virksomheden eller branchen 
 • evt. iværksættelse af pilotprojekt som grundlag for en senere opfølgende videnskabelig undersøgelse 
Eksempler på gruppeundersøgelser kan være 
 • udredning af hudsymptomer blandt ansatte på en plastfabrik 
 • ansatte med luftvejssymptomer i fiskeindustri 
 • undersøgelse af Raynaud-fænomener i betonelementindustrien 
Forud for en gruppeundersøgelse vil der sædvanligvis være undersøgt en række enkeltpersoner, ligesom der har været gennemført virksomhedsbesøg med indsamling af rapporter m.v. fra den pågældende virksomhed/branche og en præcisering af problemets karakter og omfang. 
Gruppeundersøgelsen forberedes ved skriftlig formulering af et formål, plan for undersøgelsens gennemførelse, herunder tidsplan, antal af undersøgelser, ressourceforbrug, forventede afledte undersøgelser, indsamling af data, registrering af data, rapportering og formidling. 
Ofte foregår selve personundersøgelserne på virksomheden. 
Det tilstræbes at en yngre læge som led i sin uddannelse får lejlighed til at gennemføre mindst én gruppeundersøgelse, hvor den pågældende er ansvarlig for både planlægning, gennemførelse og afrapportering. 
Resultatet af gruppeundersøgelsen forelægges til konference, inden resultatet formidles til virksomhedens sikkerhedsudvalg og evt. andre implicerede parter. 
I øvrigt henvises til afsnittet om virksomhedsbesøg. 
  
Virksomhedsbesøg
Som led i udredningen af årsagen til en patients sygdom, kan der vise sig at være behov for en nærmere vurdering af patientens arbejdsmiljø og fysiske, kemiske og psykiske belastninger gennem en konkret beskrivelse. Dette kan foregå ved et virksomhedsbesøg. 
Virksomhedsbesøg kan også være nødvendigt som led i rådgivningen af en gravid kvinde vedrørende risiko for graviditet og foster. 
Som led i gruppeundersøgelser vil der som regel også blive foretaget et eller flere virksomhedsbesøg. Ofte foregår selve personundersøgelserne på virksomheden. 
Formålet med virksomhedsbesøgene er

1. At øge viden om arbejdsforold for den pågældende persons arbejdsbetingede lidelse. 
2. At medvirke til den forebyggende indsats på arbejdspladsen gennem vejledning af sikkerhedsorganisationen, ledelse og ansatte om sammenhængen mellem sundhedsskadelige forhold på arbejdspladsen og sygdom. 
3. At øge AMK’s kendskab til virksomhederne, områdets industri og brancherne. 
4. Bedre muligheden for at gennemføre egentlige forskningsprojekter.
  
I øvrigt henvises til afsnittet om virksomhedsbesøg.

Socialmedicinsk opfølgning, arbejdsfastholdelse og behandling
Som led i patientundersøgelserne og opfølgningen er der ofte behov for socialmedicinske foranstaltninger. Det kan ske ved møder med sagsbehandleren i kommunen eller i samarbejde med amtets revalideringsinstitutioner.
Flere klinikker har etableret socialmedicinske funktioner enten i form af fast tilknyttede læger eller etablering af egentlige socialmedicinske enheder med faste speciallæger og psykologer. Enkelte afdelinger følger patienter med især psykiske arbejdsmiljøproblemer i kortere eller længere forløb med henblik på arbejdsfastholdelse.
Endelig har flere klinikker projekter, hvis hovedfunktion er evaluering af den socialmedicinske indsats f.eks. i forbindelse med arbejdsfastholdelse.

Undervisning 
Universitetssygehusene underviser medicinstuderende. Der medvirkes til speciallægeuddannelsen i arbejdsmedicin og uddannelse af andet sundhedsfagligt personale. Alle afdelingens medarbejdere vil som regel være forpligtet til at deltage i undervisning af sundhedsfagligt personale, fx sygeplejersker, ergo og fysioterapeuter, jordemødre m.v. 
Afdelingens undervisnings- og uddannelsesfunktion er en vigtig del af det forebyggende arbejde og indgår som en del af afdelingens arbejdstid og dermed også de enkelte ansattes forpligtelse.

Anden formidling
Afdelingen deltager desuden i foredrags- og undervisningsaktiviteter i relation til fagforeninger, virksomheder og organisationer. 
Dertil ydes en lang række rådgivnings- og informationsopgaver over for de henvisende instanser, Arbejdstilsynet og Bedriftssundhedstjenesten. 
Derudover formidles om arbejdsmiljø til diverse medier både skriftligt og mundtligt.
  
Rådgivning og information i relation til patientudredninger
 
AMK vil ofte have etableret en telefonservice, hvor lægerne på skift besvarer telefoniske eller skriftlige forespørgsler vedrørende enkeltpersoner, behov for henvisning, eksponeringsvurderinger eller sammenhæng mellem eksponering og miljø. Der skal gøres skriftlige notater vedrørende de indkomne forespørgsler, således at disse kan forelægges og evt. diskuteres på konference. Drejer det sig om enkeltpersonsforespørgsler, skal de som hovedregel registreres på den pågældende persons cpr-nummer, således at man senere kan genfinde de skriftlige notater ved evt. fornyet forespørgsel eller henvisning. 
Alle forespørgsler forelægges på konference. Mere omfattende eller komplicerede forespørgsler bør diskuteres på konference, inden der gives endelig svar på forespørgselen. 

Forskning og udvikling, herunder kvalitetsudvikling (se evt. afsnit om forskning
Forsknings- og udviklingsopgaver har høj prioritet. Dette hænger sammen med afdelingens hovedformål – at være en del af det amtskommunale forebyggende arbejde. Forudsætningen for en målrettet og effektiv forebyggelse er viden om årsagssammenhænge mellem arbejdsmiljø, ydre miljø og sygdomsfænomener. 
De fleste klinikker tilstræber derfor at anvende en væsentlig del af klinikkens ressourcer på forsknings- og udviklingsopgaver. Alle i specialet bør have et godt kendskab til basale videnskabelige metoder og have grundlæggende færdigheder i at anvende videnskabelige metoder indenfor arbejds- og miljømedicin. Gennem det praktiske kendskab til forskningsprocessen skal man tillige evne kritisk at kunne vurdere videnskabelig litteratur
og andre publikationer. Derudover er det et formelt krav i speciallægeuddannelsen i arbejdsmedicin at der gennemføres et projektarbejde.

Indenfor de enkelte arbejdsmedicinske enheder foregår løbende udvikling af fagets aktiviteter. Det er væsentligt at følge og tolke udviklingsmønstre indenfor arbejdsmiljørelaterede symptomer og sygdomme.
Det er en udviklingsopgave at forestå og medvirke ved f.eks. kvalitetsudviklingsprojekter, herunder
standardisering af udredningsprogrammer, kodning, instrukser o. lign.

Forfatter: Jens Peter Johansen, Aalborg
Referent: Dorthe Tilsted/Kurt Rasmussen